ವಸತಿ ಯೋಜನೆಗೆ ಅರ್ಜಿ

ಡಾ|| ಬಾಬು ಜಗಜೀವನ ರಾಂ ಚರ್ಮಕಾರರ ವಸತಿ ಯೋಜನೆ - ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು:

ತಂದೆ/ಗಂಡನ ಹೆಸರು:

ಅರ್ಜಿದಾರಳ/ನ ಪತಿ ಅಥವಾ ಪತ್ನಿಯ ಹೆಸರು:

ಖಾಯಂ ವಿಳಾಸ

ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯಿತಿ:

ವಾರ್ಡ್:

ತಾಲ್ಲೂಕು:

ಜಿಲ್ಲೆ:

ವಿಧಾನಸಭಾ ಕ್ಷೇತ್ರ:

ದೂರವಾಣಿ ಸಂಖ್ಯೆ:

ನೀವು ಚರ್ಮ ಕೈಗಾರಿಕೆಯಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿರುವಿರಾ? ತೊಡಗಿದ್ದಲ್ಲಿ ನಿಮ್ಮ ವಾರ್ಷಿಕ ವಹಿವಾಟು ಎಷ್ಟು? ಮತ್ತು ಎಷ್ಟು ಪ್ರಮಾಣ ಮಾರಾಟ ಮಾಡಿದ್ದೀರಿ?

ಚರ್ಮ ಕುಶಲಕರ್ಮಿಗಳ ಕುಟುಂಬಕ್ಕೆ ಸೇರಿರುವಿರಾ?

ಜಾತಿ/ ಉಪಜಾತಿ (ಜಾತಿ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು)

ಕುಟುಂಬದ ಒಟ್ಟು ವಾರ್ಷಿಕ ವರಮಾನ (ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ ಲಗತ್ತಿಸಿರಬೇಕು):

ಅ) ಪಡಿತರ ಚೀಟಿ ಸಂಖ್ಯೆ (ಯುಐಡಿ ಸಂಖ್ಯೆ):

ಆ) ಓಟರ್ ಐ.ಡಿ / ಆಧಾರ್ ಕಾರ್ಡ್ (ನಕಲು ಪ್ರತಿ ಲಗತ್ತಿಸಬೇಕು):

ಫೋಟೋ:

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪತಿ / ಪತ್ನಿ ಭಾವಚಿತ್ರ:

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸ್ಥಳದ ಸೇವಾ ವ್ಯಾಪ್ತಿಯಲ್ಲಿ ಬರುವ ರಾಷ್ಟ್ರೀಕೃತ ಬ್ಯಾಂಕ್ ಅಥವಾ ಇತರೆ ಬ್ಯಾಂಕಿನಲ್ಲಿ ಉಳಿತಾಯ ಖಾತೆ ತೆರೆದಿರುವ ವಿವರ ಮತ್ತು ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ (ಪಾಸ್ ಪುಸ್ತಕ ನಕಲು ಪ್ರತಿ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು)

ಕುಟುಂಬದ ಎಲ್ಲಾ ಸದಸ್ಯರ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಒದಗಿಸುವುದು. (ಚರ್ಮ ಕುಶಲಕರ್ಮಿಗಳ ಜನಗಣತಿ ಮತ್ತು ಸಮೀಕ್ಷೆಗಾಗಿ)
	ಹೆಸರು	ಅರ್ಜಿದಾರರೊಂದಿಗಿನ ಸಂಬಂಧ
1
2
3
4
5

ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಖಾಲಿ ನಿವೇಶನ / ಗುಡಿಸಲು/ ಶಿಥಿಲಗೊಂಡ ಮನೆ / ಗುಂಪು ನಿವೇಶನ /ಜಮೀನು ಹೊಂದಿರುವುದಕ್ಕೆ ವಿವರಗಳನ್ನು (✔) ಟಿಕ್ ಮಾಡುವುದು.

ಖಾಲಿ ನಿವೇಶನಗುಡಿಸಲುಶಿಥಿಲಗೊಂಡ ಮನೆಗುಂಪು ನಿವೇಶನ / ಜಮೀನು

ಖಾಲಿ ನಿವೇಶನ / ಗುಡಿಸಲು/ ಶಿಥಿಲಗೊಂಡ ಮನೆ / ಗುಂಪು ನಿವೇಶನ / ಜಮೀನು ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪತಿ / ಪತ್ನಿ / ತಂದೆ / ತಾಯಿ / ಮಗ/ ಸಂಘ ಇವರಲ್ಲಿ ಯಾರ ಹೆಸರಿಗೆ ಇದೆ ಎಂಬುದನ್ನು (✔) ಟಿಕ್ ಮಾಡುವುದು

ಅರ್ಜಿದಾರಳುಪತಿಪತ್ನಿತಂದೆತಾಯಿಮಗಜಂಟಿಖಾತೆಸಂಘ

ಖಾಲಿ ನಿವೇಶನ / ಗುಡಿಸಲು/ ಶಿಥಿಲಗೊಂಡ ಮನೆ / ಗುಂಪು ನಿವೇಶನ / ಜಮೀನಿಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ ವಿವರಗಳನ್ನು ತುಂಬಿ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಲಗತ್ತಿಸುವುದು.

ಖಾತೆ ಸಂಖ್ಯೆ	ಸರ್ವೆ ನಂ.	ಸ್ಥಳ/ ಗ್ರಾಮ	ತಾಲ್ಲೂಕು	ಜಿಲ್ಲೆ

ವಸತಿ ರಹಿತರೆಂಬುದಕ್ಕೆ ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ ಪಂಚಾಯ್ತಿ ಅಭಿವೃದ್ಧಿ ಅಧಿಕಾರಿಗಳು / ಪುರಸಭೆ ಮುಖ್ಯಾಧಿಕಾರಿ / ನಗರಸಭೆ ಆಯುಕ್ತರು/ ಪಾಲಿಕೆ ಅಧಿಕಾರಿಗಳು / ತಹಶೀಲ್ದಾರ್ ರವರಿಂದ ಪಡೆದ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು

ವಂತಿಗೆ ಹಣ ರೂ. 30,000/- ಪಾವತಿಸಲು ಸಿದ್ದರಿರುವ ಬಗ್ಗೆ ದೃಢೀಕರಣ (ನೋಟರಿ ಅಫಿಡವೇಟ್ ಸಲ್ಲಿಸುವುದು)

ಅರ್ಜಿದಾರರು ಚರ್ಮ ಕೈಗಾರಿಕೆಯಲ್ಲಿ ತೊಡಗಿರುವ ಕುಶಲಕರ್ಮಿಗಳೆ? ಹೌದಾದಲ್ಲಿ ಕಸುಬು/ ವೃತ್ತಿ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರವನ್ನು ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಗ್ರಾಮ ಪಂಚಾಯ್ತಿ ಪಿಡಿಓ / ಪುರಸಭೆ ಮುಖ್ಯಾಧಿಕಾರಿ / ನಗರಸಭೆ ಆಯುಕ್ತರು/ ಪಾಲಿಕೆ ಜಂಟಿ ಅಥವಾ ಉಪಆಯುಕ್ತರು ಇವರಲ್ಲಿ ಒಬ್ಬರಿಂದ ಪಡೆದು ಸಲ್ಲಿಸತಕ್ಕದ್ದು ಅಥವಾ ಲಿಡ್‍ಕರ್ ತರಬೇತಿ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ ಅಥವಾ
ಲಿಡ್‍ಕರ್ ತಾಂತ್ರಿಕ ವಿಭಾಗದಿಂದ ನೀಡಿದ ಕುಶಲಕರ್ಮಿ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ ಲಗತ್ತಿಸುವುದು.

ಅರ್ಜಿದಾರರು ಸರ್ಕಾರದ ಬೇರೆ ಯಾವುದೇ ಯೋಜನೆಯಡಿ ವಸತಿ ಸೌಲಭ್ಯ ಪಡೆದಿದ್ದಾರೆಯೇ ?ಪಡೆದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಯೋಜನೆ ವಿವರವನ್ನು ಕಡ್ಡಾಯವಾಗಿ
ನಮೂದಿಸುವುದು.

ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ:

1) ಮೇಲಿನ ಎಲ್ಲಾಅಂಶಗಳು ನನಗೆ ತಿಳಿದ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸತ್ಯವಾಗಿರುತ್ತವೆ.

2) ಯಾವುದೇ ಮಾಹಿತಿ ತಪ್ಪೆಂದು ಕಂಡುಬಂದಲ್ಲಿ ನಿಗಮವು ಕಾನೂನು ರೀತ್ಯಾ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುವ ಕ್ರಮಕ್ಕೆ ಬದ್ದನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.

3) ನಿಗಮವು ನಾವು ಪಡೆದಿರುವ ಸೌಲಭ್ಯ ವಾಪಸ್ಸು ಪಡೆಯಲು ಹಕ್ಕನ್ನು ಹೊಂದಿರುತ್ತದೆ ಎಂದು ಒಪ್ಪಿರುತ್ತೇನೆ ಮತ್ತು ನಿಗಮಕ್ಕಾಗುವ ನಷ್ಟವನ್ನು ತುಂಬಿಕೊಡಲು ಒಪ್ಪಿರುತ್ತೇನೆ.

4) ನಿಗಮದಿಂದ ಇದುವರೆಗೆ ನಾನಾಗಲಿ ಅಥವಾ ನನ್ನ ಕುಟುಂಬದ ಇತರೆ ಸದಸ್ಯರಾಗಲಿ ಗುರುತಿಸಿರುವ ಯೋಜನೆಯಡಿ ಸೌಲಭ್ಯವನ್ನು ಪಡೆದಿರುವುದಿಲ್ಲವೆಂದು ಪ್ರಮಾಣಿಕರಿಸುತ್ತೇನೆ. (ತರಬೇತಿ ಹೊರತುಪಡಿಸಿ)

5) ಈಗ ನಿಗಮದಿಂದ ಪಡೆಯುವ ಸೌಲಭ್ಯವನ್ನು ಸಪರ್ಮಕವಾಗಿ ಉದ್ದೇಶಿತ ಕಸುಬಿಗಾಗಿಯೇ ಉಪಯೋಗಿಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತೇನೆ.

6) ನಿಗಮವು ಆಯಾ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ವಿಧಿಸುವ ಎಲ್ಲಾ ಷರತ್ತುಗಳಿಗೆ ಬದ್ದನಾಗಿರುತ್ತೇನೆ.

7) ನಿಗಮವು ಯಾವುದೇ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಹೆಚ್ಚಿನ ಮಾಹಿತಿ ಬಯಸಿದಲ್ಲಿ ಒದಗಿಸಲು ಒಪ್ಪಿರುತ್ತೇನೆ.

8) ಮೇಲೆ ಸೂಚಿಸಿದ ಯಾವುದೇ ದಾಖಲಾತಿಗಳನ್ನು ಒದಗಿಸದಿದ್ದಲ್ಲಿ ನನ್ನ ಅರ್ಜಿ ತಿರಸ್ಕೃತವಾಗುತ್ತದೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಮನಗಂಡಿರುತ್ತೇನೆ.

9) ಈಗಾಗಲೇ ಸೌಲಭ್ಯ ಪಡೆದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಅರ್ಜಿ ಪರಿಗಣಿಸುವುದಿಲ್ಲ ಎಂಬದನ್ನು ಮನಗಂಡಿರುತ್ತೇನೆ.